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Seguro médico durante el embarazo: cómo averiguar qué está cubierto

Seguro médico durante el embarazo: cómo averiguar qué está cubierto


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¿Cómo puedo saber si mi plan de seguro cubrirá mi embarazo?

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio ("Obamacare") requiere que todos los planes de salud calificados cubran la atención de maternidad y el parto, así como muchos de los servicios gratuitos que se mencionan a continuación.

Sin embargo, algunos planes más antiguos, conocidos como planes de salud con derechos adquiridos, no están obligados a cubrir el embarazo, el parto o la atención preventiva.

Para averiguar si su plan tiene derechos adquiridos, llame al proveedor de su plan. Si tiene un plan protegido, revise cuidadosamente su cobertura de embarazo y parto. Es posible que desee cambiarse a un nuevo plan de salud.

¿Qué servicios de embarazo y recién nacido están cubiertos de forma gratuita?

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que todos los planes calificados brinden muchos beneficios para el embarazo, la salud de los niños y el bienestar de la mujer sin costo adicional. Para las mujeres embarazadas y en posparto y los recién nacidos, estos beneficios incluyen:

  • Todas las visitas de atención preconcepcional y prenatal
  • Suplementos de ácido fólico: los expertos recomiendan que todas las mujeres en edad fértil tomen 400 microgramos de ácido fólico al día para reducir el riesgo de tener un bebé con un defecto del tubo neural.
  • Asesoramiento y detección de abuso de alcohol: Todos los funcionarios de salud pública de los Estados Unidos recomiendan que las mujeres embarazadas eviten el alcohol por completo.
  • Detección, intervención y asesoramiento sobre el consumo de tabaco: asesoramiento ampliado especial para mujeres embarazadas.
  • Prueba de detección de incompatibilidad de Rh: se analizará su sangre para determinar su estado de Rh en su primera cita de atención prenatal. (Si existe la posibilidad de que esta proteína sanguínea sea incompatible con la de su bebé, deberá tomar ciertas precauciones).
  • Examen de detección de anemia por deficiencia de hierro: se analizará su sangre para detectar anemia en su primera cita de atención prenatal y nuevamente más adelante durante el embarazo.
  • Examen de detección de diabetes gestacional: lo más probable es que se realice un examen de detección de diabetes gestacional entre las semanas 24 y 28 de embarazo, o en su primera visita prenatal si tiene un alto riesgo.
  • Examen de detección de infecciones: exámenes de detección de infecciones que pueden afectar a su bebé durante el embarazo, como hepatitis B, clamidia, gonorrea, sífilis e infecciones del tracto urinario (ITU).
  • Suministros y apoyo para la lactancia materna: apoyo y asesoramiento integral para la lactancia de proveedores capacitados durante el embarazo y el posparto. Incluye la compra o el alquiler de extractores de leche (más sobre esto a continuación).
  • Asesoramiento sobre anticoncepción y control de la natalidad: todos los métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos, incluidos los procedimientos de esterilización y la educación y el asesoramiento del paciente. (Algunos empleadores afiliados a una religión pueden estar exentos).
  • Para recién nacidos: medicamento preventivo de la gonorrea para los ojos y detección del recién nacido para hipotiroidismo congénito, problemas de audición, fenilcetonuria (PKU) y anemia de células falciformes.

Programas de embarazo saludable

Muchas aseguradoras tienen programas gratuitos diseñados para ayudar a las mujeres a tener un embarazo saludable. Estos programas ofrecen servicios como ayuda para encontrar un médico en su red y acceso telefónico al apoyo y asesoramiento de enfermeras. Llame a su plan para ver si tienen un programa como este para usted y cómo puede inscribirse.

¿Cómo puedo saber cuánto terminaré pagando por todo lo demás?

Para otros servicios, puede consultar el Resumen de beneficios de un plan para ver qué está cubierto y en qué niveles. También puede revisar la Evidencia de Cobertura del plan para obtener más detalles. (Consulte nuestro artículo sobre cómo funcionan los planes de seguro médico para obtener más información).

Si estos documentos son difíciles de encontrar o interpretar, deberá llamar a su compañía de seguros. Mantenga un registro cuidadoso de las respuestas que obtenga y asegúrese de anotar el nombre de la persona con la que habló y la fecha en que llamó.

Empiece por asegurarse de que todos sus proveedores de atención médica estén en la red de su plan. Eso incluye al médico que la atiende durante su embarazo, su anestesiólogo durante el trabajo de parto, el médico de su bebé y cualquier especialista que sepa que necesitará. Por ejemplo, necesitará ver a un especialista en medicina materno-fetal si tiene alguna afección crónica que haría que su embarazo fuera de alto riesgo.

Averigüe cuál es la cobertura para la atención fuera de la red y la atención dentro de la red, en caso de que necesite ver a un proveedor que está fuera de la red. Tenga en cuenta que las compañías de seguros pagarán menos por la atención fuera de la red o es posible que no esté cubierta en absoluto. Antes de dirigirse a cualquier proveedor de atención médica, asegúrese de que el proveedor acepte su seguro médico.

¿Cómo puedo saber cuánto terminaré pagando por una prueba o procedimiento específico?

Los costos dependerán del contrato de su proveedor con su compañía de seguros. Por lo general, la mejor manera de determinar sus costos es hablar con el personal del consultorio de su proveedor de atención médica. Deberían poder ayudarlo a calcular aproximadamente lo que pagará por todo, desde las pruebas prenatales hasta el parto. Luego llame a su plan de seguro y vea si pueden confirmar esos costos aproximados.

Desafortunadamente, a veces un centro médico dentro de la red utilizará personal fuera de la red. Es posible que no le adviertan cuando esté a punto de ser tratado por un médico que está fuera de la red. Ahí es cuando puede terminar con una factura sorpresa. (Vea a continuación qué hacer con las facturas sorpresa).

Por lo tanto, siempre es una buena idea preguntar antes de cada procedimiento si todo el personal que le facturará está dentro de la red. Es posible que no pueda obtener una respuesta directa porque en la mayoría de los estados, los hospitales no están obligados a informar a los pacientes si su personal está dentro de la red y es posible que los propios médicos ni siquiera lo sepan. En algunos casos, es posible que no haya ningún médico disponible dentro de la red. Pero vale la pena preguntar.

¿Cómo puedo saber cuánto terminaré pagando por la entrega?

Pregúntele a su aseguradora qué hospitales locales están en la red de su plan, cuánto tiempo está cubierta una estadía en el hospital después del parto y si tendrá que compartir una habitación.

Hay una serie de cargos asociados típicamente con el parto, que incluyen una tarifa de hospital o centro, una tarifa de proveedor por atención prenatal y parto, una tarifa de anestesia, costos del examen pediátrico y cargos incidentales por suministros o equipos. El consultorio de su médico puede ayudarlo a recopilar esta información con anticipación.

Descubra cuánto costará un parto vaginal y una cesárea. (Incluso si está planeando un parto vaginal, puede terminar con una cesárea). Si está interesada en opciones de parto alternativas, como un centro de maternidad o parto en casa, pregunte sobre la cobertura para esas.

Tenga en cuenta que ni la compañía de seguros ni sus proveedores de atención médica podrán garantizarle un costo específico. No pueden predecir ninguna prueba o procedimiento especial que pueda necesitar, desde algo pequeño (una bata de hospital adicional) hasta algo no tan pequeño (un procedimiento de emergencia para usted o su bebé). Una cifra aproximada es a menudo lo mejor que puede hacer.

¿Qué es lo máximo que podría terminar pagando en el peor de los casos?

Averigüe si tiene un desembolso máximo anual y cómo funciona. Esto se define como el monto más alto que su aseguradora le pedirá que pague por los costos médicos del año. Una vez que haya pagado esta cantidad, su aseguradora generalmente cubre el 100 por ciento de los demás costos médicos que tiene durante el resto del año.

Sin embargo, lea la letra pequeña para averiguar qué se incluye en esta cantidad. Casi siempre incluye su deducible anual. Pero no necesariamente incluye primas o costos fuera de la red. (Algunos planes tienen un desembolso máximo por separado más alto para la atención fuera de la red). Y usted seguirá siendo responsable de los montos que se consideren más que "razonables o habituales" para cualquier servicio.

Y recuerde que su embarazo puede comenzar en un año y terminar en otro, pero su plan solo contará los costos que pagó en cada año calendario para su máximo anual para ese año.

Por otro lado, el consultorio de su médico puede facturar todo a la vez, incluida la atención prenatal y el parto. Querrá resolver esto con el consultorio de su proveedor de atención médica.

Gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los planes calificados ya no pueden tener límites en la cantidad total que una compañía de seguros pagará por su atención cada año. Los planes con derechos adquiridos (que comenzaron antes de 2014) aún pueden tener límites.

¿Cómo puedo saber si necesito una autorización previa para algo o si necesito llamar a mi plan de salud cuando soy admitido en el hospital?

Muchos planes requieren una autorización previa para determinados servicios y procedimientos, como la ecografía y la amniocentesis. La mayoría de las veces, el consultorio de su médico llamará a su compañía de seguros para obtener una autorización previa al hacer planes para su atención prenatal y parto. Pero es una buena idea confirmarlo.

Consulte su plan para averiguar si necesita obtener una autorización previa para la admisión al hospital o si debe llamarlos cuando lo ingresen. (En la mayoría de los casos, su proveedor de atención médica obtendrá una autorización previa cuando comience su atención prenatal).

Por cierto, muchos hospitales harán que se registre en línea antes de la estadía del parto. Esta no es una autorización previa.

¿Cómo puedo saber qué tipo de beneficios de la lactancia materna y el extractor de leche tengo?

Tendrá que llamar a su plan para averiguarlo. Se requiere que todos los planes calificados brinden apoyo, asesoramiento y equipo gratuitos para la lactancia materna durante el tiempo que amamante a su hijo. Estos servicios pueden comenzar antes del nacimiento.

La bomba provista puede ser una unidad de alquiler o una nueva que podrá conservar. Su plan puede determinar si la bomba cubierta es manual o eléctrica, la duración del alquiler y si la obtiene antes o después de la entrega.

Los planes de salud a menudo seguirán las recomendaciones de un médico sobre lo que es médicamente apropiado y algunos requieren una autorización previa de su médico.

Por cierto, no se decepcione si termina con una bomba de alquiler de grado hospitalario. Estas bombas son de la más alta calidad y funcionan tan bien o mejor que cualquier bomba minorista.

Aproveche los servicios de asesoramiento y apoyo. La mayoría de los hospitales brindan una consulta gratuita con un asesor de lactancia del personal (o una enfermera con capacitación en esta área) durante su estadía, pero pueden surgir problemas con la lactancia después de que deje el hospital.

Averigüe con anticipación qué tipo de servicios de asesoramiento están cubiertos. Pregunte acerca de las clases de lactancia materna antes del nacimiento y averigüe qué consultoras de lactancia puede ver después de salir del hospital y cuántas visitas están cubiertas.

¿Cómo agrego a mi bebé a mi plan?

Pregúntele a su proveedor de seguros cuál es el procedimiento para agregar a su nuevo bebé a su plan. En la mayoría de los casos, su hijo estará cubierto automáticamente por su plan durante el primer mes después del nacimiento (dos meses si tiene un plan de mercado). Por lo tanto, generalmente tiene de 30 a 60 días para comunicarse con su aseguradora y hacer que el niño se agregue oficialmente a su plan.

Si tiene un plan de mercado, califica para un período de inscripción especial cuando nace su bebé, lo que significa que no tiene que esperar hasta el período de inscripción anual para inscribirlo en la cobertura.

Si su hijo es elegible para recibir servicios de salud gratuitos o de bajo costo a través de CHIP, el Plan de seguro médico para niños, no hay un período de inscripción especial; puede presentar la solicitud durante todo el año.

También pregunte sobre la cobertura en caso de que su hijo tenga complicaciones y necesite pasar algún tiempo en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

¿Qué puedo hacer si recibo una factura "sorpresa"?

¿Qué sucede si usa un proveedor fuera de la red sin saberlo, por ejemplo, y termina con una factura alta? Llame a su proveedor de seguros y averigüe qué pueden hacer. Algunos planes cubrirán el costo, especialmente si originalmente le dijeron que el servicio estaba dentro de la red.

Los proveedores de atención médica a menudo tienen personal capacitado para trabajar con pacientes en estos problemas. No dudes en pedirles ayuda también.

Si termina con facturas que no puede manejar y no puede obtener ayuda de su aseguradora o proveedor, es posible que necesite un defensor de facturación médica. Esta es una persona que evaluará sus facturas en busca de errores y cargos duplicados o irrazonables y luego negociará con el hospital o la aseguradora un alivio en su nombre.

Puede encontrar defensores de facturación médica a través de Alliance of Claims Assistance Professionals. Algunos cobran una tarifa por hora de $ 100 a $ 200. Otros cobran un porcentaje de sus ahorros, típicamente del 15 al 35 por ciento de la reducción en sus facturas que logran.


Ver el vídeo: Seguro de gastos Médicos para embarazos y bebe recién nacido. (Mayo 2022).

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